Hamilelikte idrar yolu enfeksiyonları

İdrar yolu enfeksiyonları kadın hastalıkları ve doğum hekimlerinin çok sık karşı karşıya kaldığı hastalıklardan birisidir. Jinekoloğa başvuran hastaların yaklaşık %10'unun idrar yolu enfeksiyonu sorunu olduğu tahmin edilmektedir. Öte yandan tüm kadınların %15-20'si hayatlarının bir döneminde idrar yolu enfeksiyonuna yakalanırlar.

Hamile kadınların ise yaklaşık %8'inde idrar yolu enfeksiyonları görülür. Görülen bu enfeksiyon herhangi bir belirti vermeyen ve asemptomatik bakteriüri, mesane enfeksiyonu (sistit) ya da böbrek enfeksiyonu şeklinde olabilir.

İdrar vücuttaki atık maddeleri dış dünyaya taşıyan bir madde olmasına karşın kendisi sterildir yani herhangi bir mikrop içermez. Bunun nedeni böbreklerde üretilen idrarın mesaneye ve oradan da dış dünyaya atılması sırasında sağlanan mekanik temizliktir. İdrar yollarının enfekte olabilmesi için mikropların bir şekilde idrar yolları içine girip burada birikmesi ve çoğalması gerekir. Böyle bir durum için en uygun yol mikropların vajina yolu ile üretraya girip (mesane ile dış dünya arasındaki boru şeklindeki ve idrarın yapıldığı bölüm) buradan yukarıya mesaneye çıkması, mesanede çoğaldıktan sonra böbrekler ile mesane arasında bulunan üreter adı verilen borular yolu ile de böbreklere ulaşmasıdır. Bu aşağıdan yukarıya doğru gelişen enfeksiyonlara assendan enfeksiyon adı verilir. Eğer mesanede idrar varsa bu mikroplar için uygun üreme ortamı yaratır.

Mikropların idrar yollarına bir başka ulaşma yolu da kan yoluyla olur. Vücudun bir başka bölgesindeki enfeksiyon etkenleri kan ile böbreklere ulaşabilir ve burada ikinci bir enfeksiyona yol açabilir. Ancak bu son derece nadir bir durumdur.

Kadınlar anatomik yapıları nedeni ile idrar yolu enfeksiyonlarına çok daha yatkındırlar. Mesane ile dış dünya arasındaki üretra adı verilen yapı kadınlarda daha kısa olduğundan mikroplar buradan kolayca ve kısa zamanda mesaneye ulaşabilirler. Ancak çok su içen ve çok sık idrara çıkan kadınlarda idrar yaparken üretra içinde bulunan mikroplar da dışarıya atıldığından mekanik temizlik gerçekleşmiş olur ve böylece enfeksiyon gelişme şansı azalır.

Hamilelikte neden idrar yolları enfeksiyonları daha sık görülür?
Hamile kadınlar hamile olmayanlara göre idrar yolları enfeksiyonlarına yakalanma açısından daha büyük risk altındadırlar. Hamilelerde idrar yolu enfeksiyonları genelde 6 haftalarda görülmeye başlarken en sık 22-24. haftalarda ortaya çıkar.

Hamilelik sırasında kadınların %90'ında böbreklerde üretilen idrarı mesaneye taşıyan üreterlerde genişleme olur ve bu genişleme doğuma kadar devam eder. Salgılanan hormonlara bağlı olarak tüm düz kaslarda olduğu gibi idrar yollarındaki düz kaslarda da gevşeme olur ve bunun sonucunda idrarın akım hızında azalma meydana gelir. Buna üriner staz adı verilir. Yine benzer hormonal nedenler ile mesaneden üreterlere idrar geri akımı (reflü) olur.

Öte yandan hamile kadınların büyük bir kısmında idrarda glukoz yani şeker bulunur. Bu tamamen normal bir durum olmakla birlikte bakteriler için uygun bir üreme zemini hazırlar. Ayrıca gebelik sırasında idrarın konsantrasyonu yani yoğunluğu artar. İdrardaki östrojen ve progesteron hormonu da eklendiğinde idrar yollarının bakteriler ile mücadele etme gücü azalır.

Bakteriyoloji
Hamilelerde idrar yolu enfeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar hamile olmayanlar ile benzerlik gösterir. Olguların %80-90'nında sorumlu mikrop Escherichia coli'dir. Halk arasında koli basili olarak da bilinen bu bakteri dışkıda bulunur. Bunlar dışında Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae'da sık görülen bakterilerdir. Grup B streptokok and Staphylococcus saprophyticus ise nadir görülen bakterilerdir.Çok nadiren Gardnerella vaginalis ve Ureaplasma ureolyticum'da idrar yolu enfeksiyonundan sorumlu olan mikroorganizmalardır.

Yakınma ve bulgular
İdrar yolu enfeksiyonları üç değişik şekilde görülebilir. Bunlar asemptomatik bakteriüri, sistit (mesane enfeksiyonu)ve pyelonefrittir (böbrek enfeksiyonu).

Asemptomatik bakteriüri
Hastada herhengi bir yakınma olmamasına karşılık idrar kültüründe mililitrede 100.000'den fazla bakteri kolonisi saptanması durumunda asemptomatik bakteriüri tanısı konur. Hamile kadınların yaklaşık %10'unda saptanır. Tedavi edilmediğinde pyelonefrit görülme riskinde artış olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle bazı yazarlar her hamile kadında ilk kontrolde idrar kültürü yapılmasını önermektedir.

Asemptomatik bakteriürinin sistit ya da pyelonefrite yol açma olasılığı %30-50 arasında değişmektedir. Öte yandan bu durumun düşük doğum ağırlıklı bebeklere ya da rahim içi gelişme geriliğine neden olabileceği de ileri sürülmektedir.

Amerikan Jinekoloji ve Obstetrisyenler Birliği ilk gebelik kontrolündeya da 12-16.haftalarda idrar kültürü yapılmasını ve bunun son trimesterda tekrarlanmasını önermektedir.

Hamile kadınlarda asemptomatik bakteriüri saptandığında mutlaka tedavi edilmelidir. Bu amaçla en sık karşılaşılan mikroplara karşı antibiyotikler kullanılabileceği gibi ideal olan antibiyogram yapılarak, üreyen bakterinin hangi antibiyotiklere karşı duyarlı, hangilerine karşı dirençli olduğu saptamak ve buna göre antibiyotik kullandırmaktır. Kullanılacak olan antibiyotik gebelik sırasında kullanılmasında sakınca olmayan bir gruptan seçilmelidir.

Geçmişten gelen yanlış ve gereksiz antibiyotik kullanma alışkanlığı nedeni ile pekçok mikrop geleneksel ve ucuz antibiyotiklere karşı direnç geliştirdiğinden bunlar günümüzde etkinliğini yitirmiş, ve basit mikroorganizmaları yok edebilmek için çok daha karmaşık ve pahalı antibiyotikler geliştirilmek zorunda kalınmıştır. Bu nedenle hangi hastalık için olursa olsun doktor önerisi olmadan antibiyotik kullanılması ileride olumsuz sonuçlar yaratacaktır.

Asemptomatik bakteriüri tedavisinde değişik protokoller olmakla birlikte genelde 7-10 günlük tedavi ile enfeksiyon ortadan kaldırılabilmektedir.

Tedavi sonrasında yeniden kültür yapılarak tedavinin etkili olup olmadığı araştırılmalırdır.

Akut sistit
Akut sistit, yani mesane enfeksiyonu, asemptomatik bakteriüriden idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, idrar tutamama gibi yakınmaları varlığı ile ayrılır. Sistitte hasta kendini çok hastaymış gibi hissetmez ve ateş görülmez. Çok nadiren idrarda kan görülebilir. Hamilelerin %1-3'ünde sistit ortaya çıkmaktadır.

Genel olarak sistit varlığında kültür sonucu beklenmeden ampirikolarak antibiyotik tedavsine başlanır. Tercih edilecek antibiyotik en sık görülen mikroorganizmalara yönelik bir tane olmalıdır. Kültür ve antibiyogram sonucu çıktığında eğer başlanan antibiyotiğe direnç saptanır ise duyarlı olarak bulunan başka bir antibiyotiğe geçilir. Sistitin klasik tedavisi 7-10 gün sürmekle birlikte 3 günlük tedavi protokolleri de vardır ve hamile olmayanlarda benzer tedavi etkinliği sağlamaktadır. Ancak bu protokollerin hamile kadınlar üzerindeki etkisi henüz açık değildir. Kısa protokoller ile tedavi edilen hamile kadınlarda durumun tekrarlama olasılığı daha yüksek gibi görünmektedir.

Piyelonefrit
Böbrek enfeksiyonu olan piyelonefrit çok ciddi bir sistemik hastalıktır ve annede kan enfeksiyonu (sepsis), bebekte ise erken doğuma neden olabilir. Tanı genelde idrarda bakteri saptanması ile birlikte ateş, titreme, bulantı, kusma ve yan ağrısının olması ile konur. Ateş sıklıkla 39 derecenin üzerindedir. Alt idrar yolu enfeksiyonlarında bulunan idrar yaparken yanma ve sık idrara çıkma gibi yakınmalar görülmeyebilir.

Piyelonefrit hamilelerin %2'sinde görülen bir enfeksiyondur ve bunların %20'sinde aynı gebelik sırasında hastalık tekrarlamaktadır.

Piyelonefritin erken dönemde agresif şekilde tedavi edilmesi komplikasyonların önlenmesi açıından kritik önem taşır. Genelikle hastanede yatarak ve damardan antibiyotik uygulanarak tedavi edilir. Ancak yapılan yeni çalışmalarda ağzıdan alınan antibiyotikler ile de etkili tedavi sağlanabildiği gösterilmiştir.

Tedaviye kültür sonucubeklenmeden başlanır ve kültür sonucuna göre eğer gerek olursa kullanılan antibiyotik değiştirilir. Zaman zaman farklı mikroorganizmalara yönelik iki antibiyotik aynı anda kullanılabilir. Tedavi sırasında hastanın yeterli hidrasyonunun yani sıvı alımının sağlanması önemlidir.

Tedaviye hastanın ateşi düşünceye ve genel durumu düzelinceye kadar devam edilir. Hastaların çoğu antibiyotik ve sıvı tedavisine 24-48 saat içinde yanıt verir. Tedavinin başarısız olmasında en önemli etken kullanılan antibiyotiğe karşı direnç olmasıdır bununla birlikte tedaviye dirençli olgularda altta yatan "idrar yollarında taş" gibi başka bir neden olup olmadığı araştırılmalıdır.

Hamilelerin %4-5'inde idrar yolu enfeksiyonları tekrarlar.Böyle bir durumda idrar yollarında anatomik ya da fonksiyonel bozukluklar detaylı bir ürolojik inceleme ile araştırılmalıdır.

İdrar yolu enfeksiyonlarının hamilelik üzerindeki etkileri
İdrar yolu enfeksiyonlarının gebelik ve bebek üzerindeki etkileri değişkendir. Yapılan bir çalışmada 25.000'den fazla gebe kadın incelenmiş ve idrar yolu enfeksiyonlarının erken doğum eylemi, gebeliğe bağlı yüksek tansiyon, anemi, ve amniyon iltihabına neden olduğu saptanmıştır. İdrar yolu enfksiyonları ayrıca düşük oğum ağırlığı ve prematürite riskini de arttırmaktadır.

İdrar yolu enfeksiyonlarının neden olduğu durumlar ve risk artış oranları şu şekildedir.

Durum		Risk artşı
Düşük doğum ağrılığı (2500 gramdan az)		1.2-1.6 kat
Prematürite (37 haftadan önce doğum)		1.1-1.4 kat
Erken doğum ağrıları		1.4-1.8 kat
Hipertansiyon/preeklempsi		1.2-1.7 kat
Anemi		1.3-2.0 kat
Amniyon iltihabı		1.1-1.9 kat