Sevk zinciri kimi nasıl etkiler?

Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Sabahattin Aydın, sevk zinciri uygulamasını sert bir dile eleştirdi. Aydın'a göre hastalar kadar doktorlar da sıkıntı çekecek...

Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Sabahattin Aydın, sevk zinciri uygulamasını sert bir dile eleştirdi. Uygulamayı gerçekçi bulmadığını kaydeden Aydın, “Uygulamanın birinci basamakta özveri ile çalışan hemşire ve doktorlarımıza bir zulüm aracı haline dönüşmesinden endişe ediyorum” ifadesini kullandı.

Eski SSK İstanbul Sağlık İşleri İl Müdürü Dr. Salih Kenan Şahin de Aydın’a paralel görüşler ileri sürdü. Önceki yıllarda devlet hastanelerinde oluşan kuyrukların bu kez sağlık ocakları önünde artacağını belirten Şahin, sevk zinciri uygulamasının çile halini alabileceğini söyledi.

Sevk zinciri uygulamasında sizce ne gibi eksiklik ya da yanlışlar var?

Prof. Dr. Sabahattin Aydın: Sevk zinciri uygulaması bu ülkede 1960’lı yılların başından beri gündemde olan ve fakat gereği gibi başarılamayan bir husustur. 1963 tarihli Sağlıkta Sosyalizasyon Yasası sevk zincirinin katı bir şekilde uygulanmasını ve bu kurala uymadan hizmet almak isteyenlerin hizmet bedellerinin ödenmemesini öngörüyordu. Süreç içinde bu başarılamadı. Dünyada da İngiltere gibi az sayıda istisna dışında bu tür bir sevk zincirini uygulayabilen ülke olmadı.

Daha sonra 80'li yıllara geldiğimizde Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ile daha yumuşatılmış bir sevk zinciri hayata geçirilmek istendi. Bu zincire uymadan hizmet almak isteyenlerin bir miktar bedele katlanması istendi. Bu tür bir sevk zinciri de hayata geçirilemedi.

Bildiğiniz gibi 2003 yılında uygulamaya konan Sağlıkta Dönüşüm Programı da "kademeli sevk zinciri" anlayışını benimsemiştir. Nitekim bu sürçte SSK mensuplarının devlet hastanelerinden yararlanması uygulaması ile birlikte sağlık ocakları temelli bir sevk zinciri uygulaması denenmiş ancak sayabileceğim onlarca nedene bağlı olarak başarısız bir uygulama olmuştur. Daha sonra Düzce ilimizde aile hekimliği uygulamasının ilk başlangıcını takiben 6 ay bu modelle sevk zinciri uygulanmıştır.

Bu ikinci deneme daha öncekine göre ümit vaat etmişse de, uzman hekimlerimizdeki yerleşik anlayış, devlet hastanesi ve üniversite hastanelerimizin mevcut yapılanması, doktor ve hemşire dağılımındaki revizyon ihtiyacı, birinci basamakta nüfus başına düşen doktor ve hemşire sayısının bugün olduğunun çok üzerine çıkarılması gereği gibi hususlar üzerinde incelemeler yapılmıştı.

Elde edilen sonuçlar ışığında sevk zinciri uygulamasının belli bir süreç ve gelişmeyle yerleştirilmesi, birinci basamak kurumlarımızın cazibesinin, kapasitesinin, buralarda görev yapanların eğitiminin ve sayısının artırılması, vatandaşlarımızın birinci basamağa erişim önündeki bütün engellerin yok edilmesi, vatandaşlarda birinci basamak bilincinin artırılması, doğrudan basamak atlayarak hizmet talep edilmesi halinde bazı caydırıcı tedbirlerin kademeli olarak hayata geçirilmesi gibi bir dizi kararlar alınmıştı.

Bu kararlar doğrultusunda aile hekimliği çerçevesinde atılmaya başlanan adımlar bu illerimizde daha projenin başında meyvelerini vermeye başlamış ve doğrudan başvurular çoğunlukla hastanelerden çok aile hekimlerine yapılmaya başlanmıştır. Şu anda yüzde 40 ve yüzde 60 gibi görünen tablo önemli bir başarıdır. Bu oranın daha fazla değiştirilmesi uzun süreli ve kapsamlı alt yapı değişikliklerine ihtiyaç göstermektedir.

Hal böyleyken denenmişleri tekrar deneyerek 60'lı yıllarda ön görülen ve bir türlü başarılamayan bir tarzda sevk zinciri uygulamasını hayata geçirmeye çalışmayı çok gerçekçi bulmuyorum. Şu anda sözünü ettiğiniz uygulama bana bunu çağrıştırıyor. Bu uygulamanın birinci basamakta özveri ile çalışan hemşire ve doktorlarımıza bir zulüm aracı haline dönüşmesinden endişe ediyorum.

Sağlık Uygulama Tebliği’nde bir cümle değiştirerek denenmişleri bir daha denemeye çalışmanın halkımıza da çok yarar sağlamayacağını ve hatta bugüne kadar sağlık hizmetlerinde elde edilen yüksek memnuniyet düzeyine zarar vereceğinden korkuyorum.

Dr. Salih Kenan Şahin: Ben sevk zincirinin özünde doğru bir uygulama olduğu görüşündeyim. Türkiye’de geçmişte de uygulanmış ancak uygulamada karşılaşılan olumsuz yanlarının çokluğu nedeniyle kaldırılmıştır.

Geçmişteki bu olumsuz tecrübelerimize rağmen sevk zinciri yineden ortaya konurken yaşanan bu tecrübelerin dikkate alınmadığı kanaatindeyim. Sevk eden hekimlerin ve sevkle gelinen kuruluşların bu konuda sisteme desteğinin olmayacağı bilinirken bu uygulamaya geçmek, sistemin unsurlarının desteğini almadan, onların hazır olmadığı bir durumdayken başlamak en büyük eksikliktir.

En önemli eksikliği “zorunlu” olmasıdır. Zorunluluk olmadan, sevk zincirini teşvik eder tarzda, katılım payı alınmaması gibi bir uygulama daha akıllıca olurdu. Bunlardan da önce aslında en başta söylememiz gereken yorum şuydu: Sevk zinciri sağlık sisteminin acil ve öncelikli bir konusu değildir.


Uygulama, doğal olarak hastanelerin gelirlerinde düşüşe neden olacak. Döner sermayenin azalması üniversite ve devlet hastanelerinde ne gibi sıkıntılara neden olabilir?

İlk bakışta sorun gibi görünen bu hususlar çok önemli değildir. Gerekli ve yararlı olan kurumlarımızın beklenen hizmetlerini sürdürebilmesini sağlayacak kaynak transferi için ödeme modelinde yapılacak küçük ayarlamalar sorunu çözebilecektir. Bu durum gelişen bir sorun değil, potansiyel sorunların çözümü için bir fırsat olarak görülmelidir.

Dr. Salih Kenan Şahin: Şayet sevk zinciri başarılı olabilirse, hastaneye gitmemesi gereken hastaların azalmasıyla gereksiz yığılmalar ortadan kalkacaktır. Ancak hastaneye başvurması gereken gerçek hastaların ortalama maliyetinin yükseleceği aşikârdır.

Bu fiyatlarla az ve yüksek maliyetli hastalar nedeniyle hastanelerin döner sermaye gelirlerinin azalması kaçınılmazdır. Sevk zincirini planlayan otoriteler, bu durumu dikkate alarak yeni ortalama maliyetlere göre fiyat düzenlemesini önceden planlamalılar. Şayet fiyatlar yeni oluşabilecek maliyetlere göre yenilenebilirse bir sorun oluşmayacaktır.

Uygulamanın tıp fakültesi ve eğitim-araştırma hastanelerinde uzmanlık öğrencisi (asistan) eğitimine zarar verme riski var mı?

Birinci basamak hastasının doğrudan üniversiteye başvurmasını zaten savunacak hiç kimse yoktur. Maksat öğrenci ve asistanın birinci basamak hastasını görmesi ise, bu aile hekimliği merkezlerinde rotasyonlarla kolaylıkla halledilebilir.

Dr. Salih Kenan Şahin: Üniversite hastaneleri, tüm asistan eğitimini sadece kendi hastaneleriyle sınırlı tutarsa hem öğrenci hem de asistan eğitiminin olumsuz etkileneceği düşüncesindeyim. Asistan ve tıp öğrencisi eğitimini üniversite hastanesine sıkıştıran politikalar terk edilmeli, uygun rotasyon ve stajlarla bu eksiklik telafi edilmelidir.

Devlet hastanelerindeki eski uzun kuyrukları şimdi sağlık ocaklarında mı göreceğiz? Bunun için işe yarar bir tedbir alındı ya da alınacak mı?

Korkarım ki, bu dediğiniz gerçek olacak, uygulama adeta zulme dönüşecektir. Alınması gereken tedbirler ve bunların süreci ile ilgili görüşlerimden biraz önce bahsettim.

Dr. Salih Kenan Şahin: Aile hekimliği pilot uygulamasıyla beraber sağlık ocaklarının fonksiyonunu aile hekimliği merkezleri ve toplum sağlığı merkezleri paylaştı. Özellikle bulunduğu yerdeki aile hekimliğine kayıtlı olmayanlar, toplum sağlığı merkezlerinden sağlık hizmeti almaktalar.

İlçelerden hastaneye sevksiz gelen kişiler de sevk için ilçelerine dönmek yerine toplum sağlığı merkezlerinden sevk almak durumunda kalıyorlar. Bu da haliyle bu merkezlerin iş yükünü gereksiz yere arttırmaktadır. Dolayısıyla bu kuyrukları görmeye ve bu kuyruklara girmeye kendimizi hazırlamalıyız.

Bu konunun tedbiri de şu olabilirdi; daha doğrusu olmalıydı: Sistemin tüm bileşenleri hazırken bu uygulamaya geçmek! Az önce de bahsetmiştim. Hekim hazır değilken, sağlık sunucuları hazır değilken bu uygulamaya geçilirse, bu kuyruklar oluşacaktır.

Hastalar bu süreçten nasıl etkilenecek?

Memnuniyetsizlik artacak, bireysel tepkiler, toplumsal tepkiye dönüşecektir. Hatta bu toplumsal tepkilerin siyasal tepkiye dönüşme ihtimali de vardır.

Dr. Salih Kenan Şahin: Hastalar bu uygulamadan kesinlikle olumsuz etkileneceklerdir. Sevk zincirinin hasta açısından kolaylaştırıcı yönde bir faydası yoktur. Randevulu muayene, göz gibi zorunlu uzman muayenesi gereken ya da hekiminden memnun olmayıp doğrudan ikinci veya üçüncü basamak kuruluşlara yani hastaneye gitmesi gereken hastalar için sevk zinciri uygulaması çile halini alacaktır. Hekimden sevk almakta zorlanması hastayı olumsuz etkileyecektir. Bu işlemin getireceği yük de hasta memnuniyetini olumsuz etkileyecektir.

Uygulamanın iyi taraflarından söz edebilir misiniz?

Sevk zinciri, sağlık sistemi ile uğraşan herkesin arzuladığı bir olgudur. Bu açıdan sevk zincirini hayata geçirme gayretlerini takdirle karşılıyorum. Sağlıkta dönüşüm programının gerçekçi kurgusu içinde gidilerek sabırlı ve istikrarlı tedbirlerle gerçekçi bir sevk zinciri kurmak mümkündür. Hayalci ve aceleci girişimler korkarım ki beklenen sevk zincirinin hayata geçmesini daha da geciktirme potansiyeli taşımaktadır.

Dr. Salih Kenan Şahin: Uygulama iyi işleyen bir sağlık sistemi ve özellikle ikinci ve üçüncü basamak hastanelerde gereksiz yığılma oluşmasını engellemek açısından doğru bir uygulamadır. Ancak muhtemel risklerinin ve olumsuz yanlarının çokluğu dikkate alındığında henüz hazır olunmayan bir zamanda ve zorunlu olarak uygulanması sıkıntılar doğuracaktır.

Özetle doğru bir iş yanlış zamanda uygulamaya geçirilmektedir. İyi tarafı, en azından şimdilik bile olsa tüm yurt genelinde sadece 4 vilayetin pilot olarak seçilmiş olmasıdır.

Haber7